Hastane Eczacısı

El antisepsisi sağlık personelinin olmazsa olmazıydı, bugün toplumsal olarak da olmazsa olmazımız haline geldi. COVID enfeksiyonundan korunmada alınacak önlemlerin başında gelen el hijyeni için temel olarak el yıkama önerilmekle birlikte, el antisepsisinde-dikkat dezenfeksiyonunda değil- kullanılacak çeşitli antiseptik solüsyonlar da el yıkamanın mümkün olmadığı durumlarda kullanılmaktadır. Viral/bakteriyel yükün azaltılmasında kullanılan el antiseptiklerinde etanol, izopropanol ve n-propanol gibi alkoller doğrudan çözelti halinde veya köpük, jel gibi formlarda uygulanmaktadır. Etkinlik olarak n-propanol > isopropanol > etanol şeklinde sıralanmaktadır. Bununla birlikte el yıkamada klorheksidin içerikli ürünlerin kullanımı da oldukça yaygındır. Ancak ben yazımda daha çok alkol bazlı antiseptiklerden bahsedeceğim.

Alkoller amfifilik (hidrofilik+lipofilik) yapıda bileşikler olduğundan viral zarftan kolaylıkla geçebilirler. Yaklaşık 2 yıldır alışkanlıklarımızı önemli ölçüde değiştiren SARS-CoV 2 nin en dış yüzeyi alkan zinciri ile birbirine bağlanan hidrofobik yağ asitlerinden oluşmaktadır. Viral zarf alkolle temas ettiğinde membran akışkanlığı değişir. Alkolde yer alan polar oksijen atomları polar olmayan yapılardaki lipofilik etkileşimleri zayıflatarak viral membranını su affinitesini arttırır ve antiseptik madde hücre içine girerek protein denatürasyonunu gerçekleştirir. Zarfsız virüslerde bu mekanizma işlemediği için bu türden antiseptiklere daha dirençlidirler. 

El antiseptikleri etken maddenin yanı sıra, alkolün el neminde yaratacağı tahribatı azaltmak için gliserol, koku verici maddeler ve etken maddenin etkisini arttırmak için düşük derişimlerde hidrojen peroksit de içerebilirler.

Kaynaklar:
https://www.who.int/gpsc/5may/Guide_to_Local_Production.pdf
https://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5116.pdf

https://www.cambridge.org/core/journals/epidemiology-and-infection/article/alcoholbased-hand-sanitisers-as-first-line-of-defence-against-sarscov2-a-review-of-biology-chemistry-and-formulations/BEEA1509C12A56C2CBFE5B8247EAC332

https://www.das.org.tr/kitaplar/kitap2009/pdf/443-453%20Serpil%20Erol.pdf

Tıbbi sarf malzeme envanter yönetiminde başlıca dikkat etmemiz gereken faktörlerden birisi mevsimselliktir. Kış aylarında solunum yolu enfeksiyonlarının, karbonmonoksit zehirlenmelerinin artması gibi nedenlerden oksijen maskelerinin mutlaka ve mutlaka stoklarımızda olmasına dikkat ederiz. Bu aralar da koronavirüs salgını nedeniyle ülke geneli kriz yaşadığımız ve mevsimselliği göz önüne alsak da stoklarımızın sıkıntıya gireceği malzeme koruyucu maskeler-iş güvenliği terimi olarak da solunum koruyucu maskeler. Sanayide çok kullanımlık maskeler kullanımda iken, sağlık sektöründe ağırlıklı olarak tek kullanımlık solunum koruyucu maskeler kullanılmaktadır.

Solunum koruyucu cihazlar, kullanıcıyı havadaki partikül ve aerosollerden korumak üzere dizayn edilmiş koruyucu ekipmanlardır. Hastanelerde de solunumla bulaşıcı ajanlardan korunmak üzere kullanılırlar. Son dönemde dünya genelinde korkutucu bir hızla yayılan ölümcül koronavirüs enfeksiyonu nedeniyle de gerek küresel gerekse de ülke çapında tüketimleri ciddi derecede artmış durumda. Ülkemizde genel olarak N95 veya FFP3 maskeler solunumla bulaşan enfeksiyonlardan korumak amacıyla kullanılmaktadır. Amerika Ulusal İş Sağlığı ve Güvenliği Enstitüsü (NIOSH), Ebola için N95 maskenin sağlık çalışanları için uygun olduğunu söylerken, FFP3 maskenin daha etkin olduğuyla alakalı da ifadeler var. Peki nedir bu iki ürünün farkı?

N95 olarak dilimize yerleşse de NIOSH'un tek kullanımlık koruyucu maske kategorisi 9 adettir; N95, N99, N100, P95, P99, P100, R95, R99, and R100. N kelimesi burada Not resistant oil kelimesini ifade etmektedir. Yani N95 maskeler yağ nitelikli damlacıklara karşı dirençli/ koruyucu değildir. R, orta derecede dirençli,  P ise yağa karşı dirençli anlamına gelmektedir. Harf simgelerinin yanlarındaki rakamlar ise filtrelenen partikül miktarının yüzdesini ifade eder. Buna göre hastanelerimizde sıklıkla kullanılan N95 maske, 0,3 mikrondan büyük partiküllerin %95'ini filtreleyen ancak yağ bazlı damlacıklara/partiküllere karşı koruyucu olmayan bir maskedir.

FFP'li maskeler ise Avrupa Standartlarına (EN 149) göre üretilen koruyucu ekipmanlardır.  FFP-(F)iltering (F)acepiece kelimelerinin baş harfleri ile- 1,2 veya 3 rakamlarının birlikte sembolize edilmesi ile isimlendirilirler. Bu maskelerde numara filtrenin gücünü simgelemektedir. P1 maske havadaki partiküllerin %80'ini, P2 maske %94'ünü, P3 maske de %99'unu filtreler. Buradaki P partikül filtresini ifade eder. Partikül tutulum kıyaslamasına baktığımızda da N95'e karşılık olarak FFP2 maskenin uygun olduğunu söyleyebiliriz.

Peki bu maskeler yerine cerrahi maskelerin kullanımı uygun olur mu? Elbette hayır. Cerrahi maskeler büyük partiküllerden kullanıcıyı korumak üzere tasarlanmıştır ve solunum yoluyla bulaşan enfeksiyonlara karşı koruyuculukları belirsizdir. Bu maskeler ortam sterilliğinin bozulmaması için bir bariyer görevi görmektedir. Ancak bu türden filtreli maskelerin son derece konforsuz ve sadece hastaya müdahale eden sağlık personelinin takması gerektiğini hatırlatmakta fayda var. Solunum yolu rahatsızlığı geçiren bireylerin hastalıklarını çevreye yaymamaları için cerrahi maske yeterlidir diyor uzmanlar. Dünya Sağlık Örgütü'nün yayınladığı kılavuzda da filtreli maskeleri sadece pozitif vakalarda bakım veren ve aerosol oluşturacak işlemlerde kullanılması gerektiği, diğer işlemlerde cerrahi maskenin yeterli olacağı ifadesi mevcuttur.

Maske tanımlarında da belirttiğim üzere partikül boyutu da oldukça önemli. Ne yazık ki koronavirüs 0,1 mikron olduğu ve koruyucu maskelerin 0,3 mikrondan büyük partikülleri filtrelediğinden bu enfeksiyon etkenine karşı yeterince koruyucu olmadıklarına dair birkaç açıklamaya denk geldim. Ancak virüsun havada kendi başına değil bir toz ve hava karışımı halinde hareket ettiği düşünülerek, boyutunun büyüdüğünü ve maske takma hususunun ihmal edilemeyeceğini düşünüyorum.

Gelelim maskelerin kullanım süresi ve dezenfeksiyon meselesine. Daha önce benzeri bir durumla karşılaşılmadığından bu alanda yapılan çalışma sayısı oldukça kısıtlı. Filtre ömrü göz önüne alındığında bu ürünlerin standartta kullanım süresi 8 saat. Asla sıvı ile dezenfekte edilmemeleri gerekiyor çünkü filtre etkinliği oldukça düşüyor. CDC'nin bu konuya dair güzel bir derlemesi var, ilgilenenler için kaynaklara ekliyorum, çevirisini yapacaktım ancak DAS Derneğinin sabah bu konuyla ilgili harika bir derlemesine denk gelince gerek kalmadı. Derneğin görüşüne göre maskelerin dezenfekte kullanımından ziyade kullanım süresini uzatmaya yönelik önerileri var. Bu öneriler;

1. Personele takıldıktan sonra temas bulaşını azaltmak için açıkça yazılı prosedürler geliştirmelidir.
2. Aerosol üretme prosedürleri sırasında kullanımdan sonra FFP2 respiratör atılmalıdır.
3. Kan, solunum veya burun salgıları veya hastalardan gelen diğer vücut sıvılarıyla kontamine olmuş FFP2 respiratör atılmalıdır.
4. Temas önlemleri gerektiren bulaşıcı bir etken ile enfekte olmuş herhangi bir hastanın bakım alanı ile yakın temas veya odasından çıktıktan sonra FFP2 atılmalıdır.
5. Açıkça hasar görmüş veya nefes alması zor olan herhangi bir FFP2 respiratörü atılmalıdır.
6. Yüzey kirlenmesini azaltmak için bir N95 maskesi üzerinde temizlenebilir bir yüz siperi kullanılmalıdır.
7. Bu kurallara dikkat etmek koşuluyla, kontamine olmamış veya siperlik kullanmak suretiyle korunmuş kullanılmış maskeleri ne kadar süreyle kullanabileceğiniz konusunda üretici firmadan yazılı bilgi isteyin. Herhangi bir üretici rehberi mevcut değilse, yeniden kullanım sayısı 5 ile sınırlandırın. Ancak unutmayın ki; uzatılmış kullanım, ilk 5 maddede geçen respiratörler için söz konusu değildir. Kontamine respiratörlerin steril edilerek tekrar kullanımı mümkün değildir.
8. Uzatılmış kullanım koşullarına uyan respiratörleri belirlenmiş bir depolama alanına asın veya kullanımlar arasında kağıt torba gibi temiz, nefes alabilen bir kapta saklayın. Potansiyel çapraz kontaminasyonu en aza indirmek için, maskeleri birbirlerine değmeyecek şekilde saklayın ve maskeyi kullanan kişiye tanımlayın. Kağıt poşetleri düzenli olarak değiştirin veya tekrar kullanılabilir kapları düzenli olarak dezenfekte edin.
9. Maskenin respiratör kısmına dokunmadan veya ayarlamadan önce (rahatlık veya uyum sağlamak için gerekirse) ellerinizi sabun ve su veya alkol bazlı el dezenfektanı ile temizleyin.
10. Kullanılmış bir N95 solunum cihazı takarken temiz (steril olmayan) eldiven kullanın. N95 maskesi takıldıktan ve maskenin yüzünüzde rahat bir şekilde oturmasını sağladıktan sonra eldivenleri atın.
11. Respiratörleri kullanıcılar arasında paylaşmayın, her bir maskeyi tek kullanıcıya tanımlayın.

Koruyucu maskeler artık sizin için biraz daha anlamlı olmuştur umarım :) COVID'le mücadelede tüm sağlık çalışanlarına başarılar!

Tıbbi malzemede cm, kg,lt gibi ölçülerin yanı sıra farklı türde ölçü birimleri mevcut. Bu sabah depoda arkadaşlarla konuşurken bu konuda bir yazı yazmanın güzel olacağını düşündük. Size yabancı olabileceğini düşündüğüm ölçü birimleri şunlar;

Gauge (G): sıklıkla karşılaşacağımız ölçü birimlerinden biri olan gauge tersine giden bir birimdir. Yani gauge değeri büyüdükçe malzemenin çapı azalır. 1 gauge 0,03 mm'e denk gelir. Ancak medikal alanda 14-26 arasını kullanıyoruz. Bu aralık dışındakilere de en azından ben denk gelmedim :) Kanüller, spinal iğneler gibi malzemelerde yer alan özellikle küçük boyuttaki iğne/kanül çapını belirtmek için kullanılır.

French (F): Katater çapı ölçüsü olarak French kullanılır. Bu ölçeklendirme hesap anlamında nispeten daha kolay çünkü french ölçeğini üçe böldük mü mm cinsinden değeri elde ediyoruz.

Charriere (CH): Birim olarak farklı görünse de French'le aynıdır. 

Inch: 1 inch 25,4 mm'ye eşittir. Alçılarda, guide'larda, kataterlerde kullanılır.

Ölçü birimlerinin yanı sıra bazı malzemelerde numaralandırma yöntemi de kullanılır. Örneğin bir eldiven neden 7 numaradır diye merak ettiniz mi? Ben sizin yerinize ettim :)

Eldivenlerde 6,5-7-7,5-8-8,5 şeklinde bir numaralandırma ve XS-S-M-L-XL şeklinde bir harf sınıflandırması  var. Bu numaralandırma için harika bir görsel buldum;

Bistüriler de bir numaralandırma sistemi söz konusu. Ancak numaralandırmada artan-azalan bir sistem değil de uç ve boya göre değişen bir çeşitlendirme var;

• 10 numaranın  büyük bir kavisli kesme kenarı vardır. Büyük kesikler ve yumuşak dokulardaki kesi işlemlerinde kullanılır.
• 11 numaralı bıçak, hipotenüs kenarı boyunca keskinleştirilmiş uzun, üçgen bir bıçaktır. Hassas, kısa kesimler için kullanılır.
• 12 numaralı bıçak, eğrinin iç kenarı boyunca keskinleştirilmiş küçük, sivri, hilal biçimli bir bıçaktır.
• 15 numaralı bıçağın kısa, hassas kesikler yapmak için ideal olan küçük, kavisli bir kesici kenarı vardır.
• 22 numaralı bıçak, kavisli bir kesici kenarı ve düz, keskin olmayan bir arka kenarı olan 10 numaralı bıçağın daha büyük bir versiyonudur. Genellikle kalın dokularda büyük kesikler oluşturmak için kullanılır.

Diyalizörler de ölçülerine göre satın aldığımız bir diğer ürün grubu. Burada m2 ile ifade edilen bir ölçek söz konusu. Bu m2 diyalizör membranının alanını ifade ediyor. Bu alan da hastanın kütlesine göre seçiliyor. Vücut ağırlığı büyük olan hastalarda daha geniş membranlı diyalizörler (1,8-2 m2 gibi) kullanılırken, çocuklarda ve zayıf bireylerde daha düşü alanlılar kullanılıyor. 0,8'den başlayarak 2,1 m2'ye kadar giden bir çeşitlendirme mevcut

Aklıma gelen ölçekli sarflar bu kadar:) Bir sonraki yazımda tıbbi sarf malzeme ile özdeşleşerek dilimize yerleşmiş trademark'lardan bahsedeceğim:)

https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(05)03303-1/pdf

https://www.enki-microtubes.com/wp-content/uploads/2013/12/1858_medical_conversion_unit.pdf
https://www.superiorglove.com/en/work-gloves-101/sizing
https://www.usamedicalsurgical.com/surgical-blades/

Halihazırda hastanelerimizde kullanılan meshleri keşke bu kadar çeşitlendirebilsek:) Bizim hastanelerimizde genellikle prolen, dual ve kompozit mesh kullanılıyor. Hangi meshi kullanacağına hastanın durumuna göre elbette ki hekim karar veriyor. İdeal bir mesh doku tarafından iyi tolere edilebilmeli, dayanıklı, adezyon özelliği minimum ve por genişliği optimum düzeyde olmalıdır.
Maliyet olarak baktığımızda hammadde ile doğru orantılı olarak prolen mesh en ucuz olanıdır. Dual ve kompozit meshler de birbiri ile yakın fiyatlara sahipler. Uzakdoğu ürünlerinin piyasaya girmesinden önce oldukça yüksek maliyetleri olmakla birlikte halihazırda fiyatlar bir miktar daha düşük. Elbette bu alanda önde gelen firmaların fiyatlarından değil, ülke alım ortalamalarından bahsediyorum.
Ülkemizde Bard, Medtronic ve Johnson&Johnson önde gelen mesh tedarikçileri. J&J Physio Mesh'lerinin piyasadan toplatılmasından sonra bu pazarda çok aktif olmasa da önemli aktörlerden birisi. Yukarıda bahsettiğim derlemede global markaların sınıflandırdığı bir tablo var ve bence harika, buradan ulaşabilirsiniz.
Sağlık Uygulama Tebliği tarafına bakacak olduğumuzda ise aşağıdaki tabloyu görüyoruz;



Cerrahi branşının önemli kalemlerinden birisini de elimden geldiğince anlatmaya çalıştım. Bir sonraki yazıda görüşmek üzere.



Kaynaklar:
Abdominal Wall Hernias,
https://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/HerniaSurgicalMesh/default.htm
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3360857/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5571666/

1.Rituksimab (Mabthera)

Kemoterapötik olarak kullanılan ilk monoklonal antikor olan rituksimab, kimerik bir fare-insan monoklonal antikorudur. FDA tarafından nükseden ve refrakter B-hücre NHL sinde kullanılmak üzere Kasım 1997’de onaylanmıştır.

2.Trastuzumab (Herceptin)
DNA kökenli insanlaştırılmış bir monoklonal olan Trastuzumab epidermal büyüme faktörü reseptör 2 proteinin HER2 ekstraselüler bölgesini hedef alır. Meme kanserindeki tedavi başarısının artmasında trastuzumabın rolü oldukça büyüktür. Meme kanserinin yanı sıra mide kanserinde de kullanımı vardır. Trastuzumab HER2 pozitif yani HER2 gen ekspresyonunun olduğu hastalarda kullanılmaktadır. 1998 yılında metastatik meme kanserinin tedavisi için FDA tarafından onaylanmış ve Kasım 2006 yılında kemoterapi ile kombine olarak adjuvan tedavi şeklinde kullanımı genişletilmiştir.

3.Setuksimab (Erbitux)
Setuksimab (IMC-C225) spesifik olarak insan epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR)’nonekstraselüler bölgesine bağlanan bir rekombinant insan/fare kimerik monoklonal antikorudur.
EGFR aşırı ekspresyonu birçok solid tümör tipinde sık rastlanan ve bu tümörlere oldukça agresif bir fenotip kazandıran bir olaydır. Hücre yüzeyinde yer alan EGFR’ye yönelik monoklonal antikor setuksimab baş-boyun ve kolon kanserlerinde denenmiş ve metastatik kolon kanserlerinin tedavisinde irinotekan direncini gidererek ilaca duyarlılığı yeniden tesis etmesi nedeniyle bu olgularda kullanımı onaylanmıştır.
Baş boyun kanserleri ve kolon kanserlerinde temel antikor diyebileceğimiz setuksimab kullanılmadan önce bireyin K-RAS mutasyonunun kontrol edilmesi gerekir. K-RAS mutasyonu olan kişilerde setuksimab etki etmeyecektir.

4.Bevasizumab (Avastin)
Rekombinant, insan kaynaklı bir monoklonal antikor olan bevasizumab, vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF)in reseptörleri olan Flt-1 ve KDR'a bağlanarak anjiogenezi inhibe eder. Mikrovasküler bu büyümenin inhibe edilmesiyle metastatik dokular dahil tüm dokulardaki büyüme de inhibe edilir. Dirençli/reküren/metastatik serviks kanserleri, metastatik kolorektal kanserler, reküren/progresif glioblastomalar, küçük hücreli olmayan akciğer kanserleri, over kanserleri, primer periton kanserleri, metastatik renal hücre kanserlerinde endikedir.

5.Panitumumab (Vectibix)

Rekombinant insan IgG2 monoklonal antikoru olan panitimumab epidermal büyüme faktörü reseptörüne (EGFR, HER1, c-ErbB-1) spesifik olarak bağlanarak EGF ve diğer ligandları yarışmalı şekilde inhibe eder. EGFR'e bağlanma hücre içindeki tirozin kinazların aktivasyonunu ve fosforilasyonunu inhibe ederek, hücre canlılığı, büyümesi, farklılaşması ve dönüşümü reaksiyonlarını durdurmuş olur. EGFR sinyal transdüksiyonu KRAS ve NRAS wild-tip aktivasyonu ile azalabilir dolayısıyla RAS mutasyonlu hücrelerde EGFR inhibisyonundan etkilenmeyeceklerdir.

6.Alemtuzumab (Campath, Lemtrada)

Alemtuzumab rekombinant IgG kökenli insan monoklonal antikoru olup hematopoietik kök hücreler hariç B ve T lenfositlerin, çoğu monositin, makrofajların,, bazı granülositlerin ve NK (natural killer) hücrelerinin yüzeyinde bulunan CD52 antijenine bağlanarak etki gösterir. CD52 pozitif hücrelerin komplement aktivasyonu ile parçalanarak antikora bağlı sitotoksisite ve apoptozis ile sonuçlanır. Alemtuzumab B hücreli lenfositik lösemi ile T hücreli prolenfositik lösemi tedavisinde kullanılmaktadır. MS hastalığında da kullanımı mevcuttur (Lemtrada).

Kaynaklar

BC Cancer Drug Information Module